手根管症候群

手根管症候群を治すには手術しかない?

手根管症候群は、手の痺れや痛みを主症状とする女性に多くみられる病気です。

手根管症候群の原因は多様で手術が有効なケースもありますが、ダブルクラッシュシンドロームといって手根管よりも近位(頸椎、鎖骨下など)も障害されていることもあり、その場合は手根管の手術だけではしびれが改善されることはありません。

このようなことから、鑑別診断が重要となり手術を行う部位がしびれや痛みの原因であることを特定する必要があります。

手術以外の選択肢(保存療法)でも症状が改善されるケースも多いため、ここでは手根管症候群の手術を含めた治療方法について詳しく解説していきます。

手根管症候群の基礎知識

手根管症候群は、手根骨と横手根靭帯で形成される手根管(図を参照)の中で正中神経が障害され様々な症状を引き起こします。

引用元:ネッター解剖学アトラス

手根管内は、長母指屈筋腱、浅指屈筋腱、深指屈筋腱を合わせた9本の腱と正中神経が通過しています。また、腱を包む腱鞘、脂肪組織なども含まれるため、管内は色々な組織が敷き詰められている状態です。

そのため、正中神経が手根管内で締めつけられる(内圧の上昇)ことによって、神経内の血流障害や浮腫(むくみ)が生じることで障害されると考えられています。

手根管症候群の原因

一般的には手の使いすぎ(腱の滑走性の低下、結合組織の内部環境の変化、繰り返す炎症による組織の線維化など)が原因と言われています。ただ、このような問題以外にも手根管内を狭くする解剖学的問題(ガングリオン、骨折後の仮骨および手根骨の変位など)他の病気による問題(リウマチ、甲状腺機能低下、透析によるアミロイド沈着、糖尿病、腱鞘炎など)生理的な問題(妊娠、閉経後、浮腫など)などによって手根管症候群が誘発されます。

原因によって治療方法も異なるため、「何が原因で正中神経が障害されているのか?」を鑑別することが大切です。また、一つの原因だけではなく複数の問題が影響し合っていることも少なくありません。

手根管の症状

正中神経領域(親指、人差し指、中指、薬指の親指側)の痺れと痛みが主症状であり、「運動時」「夜間」「明け方」に症状が出現しやすいです。(図で黄色い部分が正中神経領域)

引用元:ネッター解剖学アトラス

手だけではなく前腕部および上腕部にも症状が現れたり、手全体的に症状を訴えることもあります。

進行すると筋肉の萎縮(親指の付け根の膨らみがみられなくなります)がみられると共に、指の脱力感、物をつかむ動作(ピンチグリップ)の困難などの症状が現れます。これは正中神経が運動神経を支配するためであり、神経障害により筋肉が活動していない現象です。

正中神経について

頸部からいくつかの神経が(頸椎5、6、7、8番、胸椎1番)鎖骨下付近で合流して、正中神経が形成されています。(下の図を参照)

 

引用元:ネッター解剖学アトラス

基本的には、正中神経のどこが障害されても図の青い部分にしびれや痛みが生じ、言い換えれば手根管以外でも正中神経障害になります。主に正中神経が障害されやすい部分は以下のとおりです。

  • 上腕二頭筋腱膜
  • 円回内筋(円回内筋症候群)
  • 浅指屈筋と深指屈筋の間
  • 方形回内筋

手根管以外でも正中神経は障害されることがあるため、鑑別する必要があります。また、正中神経の経路だけではなく頸椎の問題で手にしびれが現れることがあります。(下の図を参照)

引用元:ネッター解剖学アトラス

頸椎6、7番の問題が正中神経領域とよく似た症状が現れます。違いとしては手の甲や前腕および上腕にも症状がみられやすいため、「どの部分のしびれや痛みがあるか」をしっかり伝えなければ、誤診も招きやすく適切な治療を受けれない可能性があります。

Double Crush Syndrome(ダブルクラッシュシンドローム)

ダブルクラッシュシンドロームは、近位(頭部に近い部分)が障害されていると遠位(手に近い部分)も障害されやすくなる状態です。そのため、手根管で障害されていることが確認できたとしても近位(頸椎、鎖骨下、円回内筋など)の問題があると手根管だけの治療では効果がみられない可能性があります。

手根管症候群に限ったことではありませんが、神経障害においては安易な診断(とくにネット検索だけで自己流の治療)は悪化させる可能性もあるため、しっかりと専門家に診断してもらう必要があります。

手根管症候群の診断

頻度の高い症状・徴候は、「夜間に増悪する疼痛」「Tinel徴候」「Phalen徴候」であるとの研究報告があります。(テスト法は下の図をご参考ください)

引用元:ナースフル 代表的な臨床検査法上肢

手を振ることで症状が軽減する、正中神経領域に一致する症状、OKサインができない(母指指外転筋の筋力低下)などもみられると確定的に近いです。

ただ、確定的な症状、徴候が必ずしもみられることはないため、他の検査も含め総合的な判断が必要です。他の検査は以下のものがあります。

  • 神経伝導検査(手根管症候群では推奨されている検査)
  • 筋電図検査
  • レントゲン、MRI、超音波などの画像検査

手術を受けずに保存治療を選択したとしても病態の改善度を評価するうえでは大切になるため、手根管症候群が疑われる場合はしっかりと検査を受けることをお勧めします。

手根管症候群の一般的な治療(病院での治療)

手根管症候群の35%は未治療でも自然と改善が認められることもあり、重症でない限りは保存療法(手術以外)が選択されます。ただ、腫瘍やガングリオンなど手根管内を狭くする要因が特定されている場合は、手術が第一に選択されます。また、保存療法の効果がみられないケースも手術が検討されます。

手根管症候群の治療方法は以下のことが行われます。

ステロイド注射

痛みが強く早く緩和させたい場合は、ステロイド注射を手根管内に行います。研究でも有効性が認められており、2週間を目安に観察し症状が改善されなければ手術が検討されます。ただ、筋委縮や知覚障害が進行している重症例では効果が少ないです。

ステロイド注射は副作用(感染症になりやすい、消化器系の障害など)も多くみられるため、注意が必要です。

薬物治療

非ステロイド性抗炎症薬、利尿剤、ビタミンB12、ビタミンB6など処方されますが、どれもステロイド注射ほど有効性を示す研究報告はありません。

スプリント(固定)

軽症例に対しては固定も有効とされますが、改善がみられないケースが多いです。

運動療法(リハビリ)

手および手首の使いすぎを防ぐための姿勢や手の使い方などの指導が行われます。また、むくみや炎症を改善させることで手根管内の内圧を減少させる目的にし、手や肩甲骨の運動、姿勢のコントロールなどの運動療法が行われます。

また、手術後の手の機能回復を目的に行われることがあります。

手術

保存療法で効果がみられないケース(4~8週)および重症例では、手術が推奨されます。術式は以下のとおりです。

  • 直視下手根黄靭帯切開術
  • 直視下小切開法
  • 内視鏡下手根管開放術

※筋委縮が強くみられる重度の場合は、腱移行手術が行われます。(固定期間も長く症状を放置した状態でもあるため症状改善に時間がかかります)

直視下手根黄靭帯切開法が最も有効とされ、合併症も少ないとされています。ただ、切開部に肥厚などがみられ痛みが継続することもあります。内視鏡下手術は、手根黄靭帯以外切開しない利点はありますが、優劣さまざまな研究報告があります。

リスクは少ない手術ですが、神経損傷によって生活が不自由になることもあり、経験豊富な医師に手術を依頼することが望ましいです。

手術費用

直視下手術は15,000円、内視鏡下手術は30,000円が目安となります。(保険3割負担)

入院日数、検査、リハビリの有無などでトータルの費用が変りますが、手根管症候群は入院期間も少なく(日帰り可能な病院もあります)退院できます。

手術が失敗するリスク

手根管症候群の手術(直視下手術)は、難しい手術ではないとされておりトラブルも少ないため、重症のケース、保存療法で効果がみられないケースで推奨されています。

最近では内視鏡手術も行われていますが、一過性の合併症状(神経損傷、腱損傷など)は直視下手術よりも発症する確率が高い研究報告があります。ただ、直視下手術の場合は切開した部分の肥厚、そこからの感染がみられることがあります。

基本的に手根管症候群の手術は、科学的根拠のある治療方法であるため、リスクも少ないと言えます。

ただ、手根管症候群の原因は多岐に渡り、手根部だけの問題ではないケース(妊娠に伴う浮腫み、ダブルクラッシュシンドローム、類似疾患など)もあり、確実な診断であることが重要です。そのため、リスクを抑えるという意味でセカンドピニオン(複数の医師の診断)を利用してみるのも良いのではないでしょうか。

痛みやしびれが必ずしも検査結果(画像検査、神経伝達検査など)と一致するとは限りません。その例の一つとして複合性局所疼痛症候群(complex regional pain syndrome:CRPS)という病態があります。

先行する外傷や手術などの後に、その程度や治癒過程から説明できない、もしくは釣り合わないであり神経の支配域とは無関係な疼痛が現れます。CRPSに特徴的とされる症状は様々です。灼熱痛、感覚過敏・感覚低下、皮膚の色の変化(発赤、チアノーゼなど)、発汗異常(過剰、過少)、皮膚温度の異常(温度の上昇、低下)、皮膚の浮腫み・萎縮・色素沈着、骨の萎縮、筋肉の萎縮など、相反する症状が含まれます。また、しびれ感、不快感として表現されることもあります。慢性化すると関節拘縮をきたし難治となることもあります。

出典:慶応義塾大学病院医療健康情報サイト

痛みは基本的に3分類(侵害受容性、神経障害性、侵害可塑性)に分けられ、侵害可塑性は慢性的な痛みやしびれ(3ヶ月以上症状が変らないもしくは悪化)組織に異常がなかったとしても脳の誤認識によって痛みやしびれを感じます。そのため、手術が成功したとしても慢性化した状態では痛みが継続してしまう可能性もあるため、早めに対応していくことも大切です。

手根管症候群は初期段階で対処しよう

手根管症候群の手術は、リスクが高いワケではありません。ただ、慢性化した状態、筋委縮が強くみられるような重度では手術を受けたとしても症状改善に時間がかかる可能性があるため、初期段階で対処していくことが大切です。

初期段階であれば、手の使い方、姿勢の悪さ(胸郭出口症候群、円回内筋症候群などダブルクラッシュシンドロームによる症状の増悪が考えられます)を改善させるなどの対処によって、早く回復する可能性が高くなります。

「初期段階の処置が忙しくて受けれなかったけど、どうしても手術を避けたい」「初期段階でも病院の治療効果が感じられない」場合は、一度カイロプラクティック心にご相談ください。手根骨の変位、上肢全体のミスアライメント、神経および腱の滑走性の低下などのアプローチおよび手の使い方、姿勢指導により症状が軽減することがあります。

カイロプラクティックで手根管症候群を改善させる場合でも初期段階であるほど、当然ですが回復が早まります。痛みやしびれを放置せず早めに対処していきましょう。

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